买了保险惨遭拒赔！常见拒赔原因有哪些?

↑点击上方“简七聊保障”

回复“1”领取保险资料一组

大家好，我是简保君。

买保险千日，用保险一时。

但我们偶尔会听到一些理赔争议，弄的很不愉快。

还没买保险的人，可能听说过，谁谁谁买了保险，钱交了好几万，真发生事儿了，却被保险公司拒赔，所以保险都很坏，千万别买。

买了保险的人，时间久了也忘了保险细则，很可能出险时，也会发生一些纠纷。

网上不是有一句段子嘛，保险就两不赔：这也不赔，那也不赔。

简保君写过很多文章，科普了一些理赔的案例，那么反过来，哪些情况下，保险公司确实不赔？

今天，我就主要说一下，保险常见的拒赔原因。

 根据多年的经验，我发现但凡会发生纠纷的，几乎就两种情况：

1、健康状况没有如实告知

几乎八成的保险纠纷，都和这一条相关。

先说明一下，虽然保险公司常常以各种方式找人买保险，但不代表所有人都有资格买保险，有些情况，保险公司是拒绝你投保的。

比如，了解到你诊断出身体异常，有很大可能患重疾，就不太愿意把保险卖给你。

否则你保费才交几千块，保险公司赔付却要几万几十万，它怎么活下去。

所以，在正式投保之前，保险公司会出一套“问卷”，了解我们的身体状况和职业风险，以此来判断是否接受你的保单。

以重疾险为例，大陆的保险公司，接受投保前会询问被保人的健康状况。

假如身体特别棒，投保的成功率就会很高，保费也比较低。

假如身体曾经患有疾病，保险公司为了规避风险，要么不允许投保，要么加钱才能投保，要么把已患的疾病排除在外才接受投保。

这套“问卷”，就被称为“健康告知”。

健康告知这个环节，就考验大家的记忆力和诚信了。

也许会忘记曾经生过病，也许自认为身上的疾病不严重，也许就是故意隐瞒，总之投保时，很可能没有说出实情。

而大陆保险，实行的是“有限告知”，就是条款里问什么说什么，不问不说。

这就很容易留下隐患。

加上现在越来越多的保险都是线上投保，快速方便的同时，也容易让人产生侥幸心理。

理赔的时候，保险公司如果查到就诊记录、买药记录，就会认为投保人主观上有过失，所以拒赔。

这就是纠纷的原因。

2、事故是否符合保险条款约定

有的时候，保险条款里的用词，和生活中的用词习惯略微不同，就容易造成误解。

误解是争议之母。

这就和现在上海实行的垃圾分类一样，市民对大部分垃圾都能准确分类，极个别垃圾，容易产生误解，比如干香菇明明是干的，却属于湿垃圾，湿纸巾明明是湿的，却属于干垃圾。

在保险领域，也有这种现象。

比如在意外险中，走路摔倒受伤可以理赔，做饭烫伤可以理赔，游玩溺水可以理赔，被宠物咬伤可以理赔，但是“中暑导致身故”是不赔的。

在常人印象里，没有人想主动中暑，发生中暑，都是意外事件，为什么不能赔付呢？

而在保险条款中，中暑是一种疾病，与患者身体机能、身体素质有关，中暑不是外来的，而是内在因素引起。而且中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的，也不是突发的。

因此，中暑不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害。

此外，有几个特定的病症，在“临床医学”和“保险核保医学”里，也会有区别，容易搞混，造成纠纷。

比较有代表性的，是甲状腺结节。

如果不严重，医生都会让患者放宽心，不打针不吃药，保养就行。

但是在保险条款里，对甲状腺结节投保就会有很严格、很细致的限制。

还有，保险公司对于伤残和意外都有详细的、明确的说明，建议各位翻一翻保单。

说完上面两种容易导致纠纷的情况，再提醒一下各位投保人，一些需要注意的地方。

千万不要因为自己的失误，导致无法获赔。

1、等待期内无法索赔

比如重疾险，一般有半年的等待期（又称观察期），就是投保后半年内，假如被保人检查出重疾，保险公司是不赔的。

2、过了保险期，或者保费没有按时缴纳，索赔也是耍流氓

不少意外险或者医疗险是一年有效期，一旦过期了，肯定是不赔的。

寿险和重疾险一般是分几十年缴费，如果当中一直不缴费，也会造成保单失效。

3、从事高危职业、玩极限运动，在责任外出险，保险公司不赔

高空作业、驾驶员、接触危险品的工人等职业，风险是比较大的，保险公司也会限制这些人投保，如果执意投保，到时候也容易发生拒赔。

故意犯罪是不赔的，如当年昆山龙哥自己先提刀伤人，后被反杀的事件，因为自己被认定寻衅滋事，而对方被认定为正当防卫，所以假如龙哥买了寿险，龙哥的家属就没法获赔寿险理赔金了。

还有酒驾，不管出了多大的意外事故，一旦认定是酒驾，保险公司一般是不赔的。

4、理赔材料是否齐全，会影响理赔

理赔有一套流程和一些材料要求，如果没有按要求提交，理赔也会困难。

其实，保险赔与不赔，很多内容都写在了合同里面，我们在投保的时候，要看清楚研究明白，就不会发生纠纷。

总结一下，买保险正确的思路是：

• 投保要趁早，越早、越健康越好；
• 千万别有侥幸心理，真有疾病老老实实事前告知，能买就买，买不了就找专业人士问，到底哪些保险可以带病投保；
• 等待期内体检要谨慎，能熬过等待期再去检查最好；
• “免责条款”看清楚，别嫌麻烦，别听代理人说不重要，在合理的范围内，挑选免责最宽松的保单；
• 理赔标准要明白，重疾险可不是确诊即赔，医疗险也不是住院统统管；
• 不要去迷信某些保险代理人的“熬过两年，保险公司必赔”的言论，只会坑你。

看到这里，可能很多人就害怕了，本来买保险就怕被骗，加上理赔这么艰难，到底还要不要投保？

其实从统计学角度来说，保险理赔纠纷，是个小概率事件。

这是2019上半年各个保险公司的理赔数据，我们重点看中间的“理赔天数”和“理赔获赔率”两列：

基本上97%-100%都是顺利理赔的，所以只有极少数情况，会被拒赔。

理赔的效率也都很快，基本上2天内都完成赔付。

理赔是所有买保险的朋友最关心的问题，我想这份数据，应该可以打消一部分人的疑虑 。

万一真的出事了，到底怎么理赔？

这里我简单列几条可以提高理赔速度的门道：

1）投保后通知家人亲属，并解释清楚保险责任，避免家人代办理赔时发生纠纷；

2）出现意外、诊断出疾病，及时拨打保险公司理赔电话，告知详情，保留就医记录、现场记录；

3）仔细梳理、阅读病历和资料，对比保险的理赔条件；

4）了解理赔需要哪些文件资料，全部整理好；

5）发生纠纷时，寻求专业人士的帮助。

不需要斗智斗勇，不需要36计，理赔没有想象的那么复杂。

最后再重申一下，真正关系到理赔的因素有2个，一是投保前的如实告知，二是符合合同的保障责任，只要做好了这2个环节，都是可以申请到赔付的。

简保君相信，理智投保，理智索赔，大家的保障才会真正落到实处，保险行业才会更健康。

你买过哪些保险？

你身边有过理赔的经历吗？

留言区说出你的心得

我们将挑选 2 位

包邮赠送《零压人生》一本